※ご希望のウォーターサーバー、お水、セット数、配送間隔をお選びいただき、お客様情報のご記入をお願いいたします。

※各ウォーターサーバーごとに規定利用期間がございます。詳しくはページ下部にございます【ご利用規約】をご確認下さい。

必須サーバータイプ

規定利用期間満了前に解約又はサーバー交換を希望される場合は、下記手数料をお支払い頂きます。
規定利用期間:2年/サーバー引取料:9,720円(税込)/サーバー交換料:5,400円(税込)

必須サーバーカラー

必須ご希望のお水

必須定期配送セット数
初回お支払金額
0円

※ キャンペーンにより、上記金額のうち、2本分が無料になります。
※ 初回のお水のお届けは、代金引換となります。

必須定期配送間隔

配送間隔は、定期配送が開始されてからの適用となります。

定期配送開始後に配送間隔を変更することもできます。

(定期配送の基準日は、初回お届け日を基準とさせていただきます。)

必須初回配送希望日

ご希望の初回お届け日につきまして、下の枠内でお選び下さい。

・ お時間指定は、承ってございません。あらかじめご了承下さい。

・ 万一、ご希望に添えない場合は、事前にご連絡させていただきます。

・ 基本的に、初回のお届け日が以降の定期配送の起算日となります。

・ お水とサーバーはご指定日内であっても別便のお届けとなります。

必須メールアドレス

※ 携帯電話及びスマートフォンのメールアドレスを入力する場合は、
  パソコンからのメールが受信可能なものを入力して下さい。

 指定受信をされている場合は「info@cosmowater-server.com」を指定受信に設定して下さい。
 連続ドット「..」や「@」の直前にドット「.@」等のRFCに準拠しないメールアドレスはご使用頂けません。

必須確認のためもう一度
必須お名前  (ご法人の場合は会社名)
必須フリガナ
必須お電話番号
-
-

※ できるだけ日中ご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。

FAX番号 --
必須お支払い方法

初回のお水のお届けは、代金引換となります。
※ ただいま新規お申込みいただいた方は、初回水ボトル2本が無料となります。

※ クレジットカード、口座振替及びお振込を選択された場合、初回納品分の代金引換手数料は無料です。
▼ 2回目以降のお水のお支払いについて

※ クレジットカード払いをご希望の場合も、カード支払申込書を後日郵送いたします。
※ 決済手続書類の返送が確認できない場合、2回目以降の配送は、代金引換(代引手数料はお客様ご負担)
 にて出荷させて頂きます。

※ 即時決済機能付きクレジットカード(デビットカード)はご利用頂けません。
※ 代金引換をご希望の場合、代引手数料(324円~)はお客様ご負担となります。
※ お振込みは法人企業様のみとさせていただきますが、初回のお届けは代金引換となります。
  なお、お振込手数料は法人企業様ご負担となります。

必須郵便番号  例) 1001234 (ハイフンなし) 郵便番号を調べる
必須お申込者ご住所
  1. 都道府県

    ※北海道、沖縄県、離島への配送は行なっておりませんのでご了承ください。

  2. 市区町村
  3. 町域名等
  4. 丁目番地等

※ マンション・アパート名およびお部屋番号までご記入下さい。
※ お支払いお手続き書類を上記ご住所に送付いたしますので、上記ご住所がお引っ越し先で郵便物をお受け取りできない場合は、現住所若しくはご希望送付日を「その他通信欄」にご記入下さい。

お届け先情報
宅配先ご住所等

お申込者と同じ住所にお届けいたします。

  1. 郵便番号 例) 1001234 (ハイフンなし) 郵便番号を調べる
  2. 都道府県

    ※北海道、沖縄県、離島への配送は行なっておりませんのでご了承ください。

  3. 市区町村名以下
  4. お名前
  5. フリガナ
  6. お電話番号


※ 定期配送分のご利用料金のお支払いはお申込者様となりますが、初回お届け分は代金引換となるため、お届け先のお客様にお支払い頂きます

のりかえキャンペーン
その他通信欄
 
 

※ 現在、弊社ではご紹介者特典キャンペーンは行なっておりません。
  ご紹介者のお名前等を記載されましても、弊社では対応できませんのでご了承下さい。
※ 商品お届けのお時間指定は、基本的に承りかねますのでご了承ください
※ 領収書・支払明細書等の発行は行なっておりません
  お届けするお水の箱に貼付いたします「納品請求書」をもってこれに代えさせて頂きます。

必須ご利用規約