新規お申し込み

ご希望のウォーターサーバー、お水、セット数、配送間隔をお選びいただき、お客様情報のご記入をお願いいたします。

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ご希望のサーバータイプをお選び下さい。

規定利用期間満了前に解約又はサーバー交換を希望される場合は、下記手数料をお支払い頂きます。

規定利用期間:2年/サーバー引取料:9,720円(税込)/サーバー交換料:5,400円(税込)

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ご希望のサーバーカラーをお選び下さい。

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ウォーターサーバー設置サービス(有償オプション)

ご希望のお水

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定期配送セット数をお選び下さい。

 初回お支払金額
0円

※ キャンペーン適用により、初回水ボトル1セット(2本)が無料です。

※ 初回のお水のお届けは、代金引換となります。

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定期配送間隔をお選び下さい。

・配送間隔は、定期配送が開始されてからの適用となります。

・定期配送開始後に配送間隔を変更することもできます。

 ※ 定期配送の基準日は、初回お届け日を基準とさせていただきます。

必須

初回配送希望日をご指定下さい。

ご希望の初回お届け日を、下の枠に表示されるカレンダーからお選び下さい。

・ お時間指定は、承ってございません。あらかじめご了承下さい。

・ 万一、ご希望に添えない場合は、事前にご連絡させていただきます。

・ お水とサーバーはご指定日内であっても別便でのお届けとなります。

必須

メールアドレスを入力して下さい。

※ 携帯電話及びスマートフォンのメールアドレスを入力する場合は、パソコンからのメールが受信可能なものを入力して下さい。
 指定受信をされている場合は「info@cosmowater-server.com」を指定受信に設定して下さい。
 連続ドット「..」や「@」の直前にドット「.@」等のRFCに準拠しないメールアドレスはご使用頂けません。

お名前・お電話番号を入力してください。

必須お申込者のお名前
 (ご法人の場合は会社名)
必須フリガナ
必須お電話番号

※ できるだけ日中ご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。

FAX番号(任意)
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お支払い方法をお選び下さい。

▼ 2回目以降のお水のお支払いについて

※ 初回のお水のお届けは、代金引換となります。

※ ただいま新規お申込みいただいた方は、キャンペーン適用により初回水ボトル2本が無料となります。

※ クレジットカード、口座振替を選択された場合、初回納品分の代金引換手数料は無料です。

※ クレジットカード払いをご希望の場合、カード支払申込書を後日郵送いたします。

※ 決済手続書類の返送が確認できない場合、2回目以降の配送は、代金引換(代引手数料はお客様ご負担)にて出荷させて頂きます。

※ 即時決済機能付きクレジットカード(デビットカード)はご利用頂けません。

※ 代金引換をご希望の場合、代引手数料(324円~)はお客様ご負担となります。

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お申込者のご住所を郵便番号から記入して下さい。

郵便番号  例) 1001234 (ハイフンなし) 郵便番号を調べる
お申込者ご住所(郵便番号を入力することで一部自動入力されます)
  1. 都道府県

    ※ 北海道、沖縄県、離島への配送は行なっておりませんのでご了承ください。

  2. 市区町村
     ※ 郵便番号から自動入力
  3. 町域名等
     ※ 郵便番号から一部自動入力
  4. 丁目番地等

※ マンション・アパート名およびお部屋番号までご記入下さい。

お届け先情報
宅配先ご住所

 ・お申込者と同じご住所にお届けいたします。

  1. 郵便番号 例) 1001234 (ハイフンなし) 郵便番号を調べる
  2. 都道府県

    ※北海道、沖縄県、離島への配送は行なっておりませんのでご了承ください。

  3. 市区町村名以下
  4. お名前
  5. フリガナ
  6. お電話番号

※ 定期配送分のご利用料金のお支払いはお申込者様となりますが、初回お届け分は代金引換となるため、お届け先のお客様にお支払い頂きます

のりかえキャンペーン申請について

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※ こちらのフォームからはお友達紹介キャンペーンは適用されません。

  恐れ入りますがこちらのページでキャンペーン内容をご確認の上、お申し込みください。

※ 商品お届けのお時間指定は、承ってございません。何卒ご了承ください。

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